Saúde Mental
Na contramão da internação compulsória
http://www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/informe/site/materia/detalhe/32156
Informe ENSP: Hoje em dia, um dos grandes debates com relação às drogas é a questão da internação compulsória e internação voluntária. Qual é a real diferença entre elas?
Paulo Amarante: O debate começou a aparecer com a denominação internação compulsória. Houve várias críticas a isso, porque internação compulsória é regulamentada pelo Código Penal. É uma internação determinada por um juiz. A pessoa não tem de ser levada por família ou por ninguém. Basicamente, a internação compulsória é voltada para a pessoa que cometeu um crime ou delito, ou que está prestes a cometer algo do gênero, quando há uma ameaça visível para a sociedade. Ao ser detida por uma autoridade, existe a suspeita ou argumentação da parte de alguém de que se trata de uma pessoa com transtorno mental. O delegado encaminha para o juiz um caso desse tipo, porque uma pessoa com transtorno mental, a rigor, não pode ser presa, o que ocorre de forma provisória. É, então, solicitado ao juiz que faça um pedido de avaliação pericial a fim de certificar-se de que a pessoa tem transtorno mental, e se o ato cometido ou por cometer tem a ver com o delito. O perito psiquiátrico, credenciado pelo sistema Judiciário, pode dizer se a pessoa tem ou não quadro de transtorno mental, mas que o crime pode não ter nada a ver com isso. Ele determina o tipo de tratamento, que pode ser uma medida de segurança restritiva ou punitiva.
Se o crime for violento ou contra a vida, o perito poderá determinar uma medida de segurança com internação em algum Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico (HCTP), que eram os antigos manicômios judiciários. Ou determina uma medida punitiva com tratamento em regime aberto, por exemplo, quando a pessoa trabalha em alguma comunidade ou Centro de Atenção Psicossocial (Caps).
Sendo assim, a internação compulsória é aquela determinada pelo juiz a partir de um caso específico de crime cometido ou por ser cometido.
Genericamente, tanto as autoridades de São Paulo como do Rio de Janeiro falavam a respeito da internação compulsória de forma inadequada. Várias pessoas do campo da psiquiatria e do campo jurídico disseram que a utilização do termo estava sendo equivocada. Não se pode pegar uma leva de pessoas na rua e carregar para uma instituição psiquiátrica. Isso é, no mínimo, um ato policial, e não jurídico.
Informe ENSP: Então, o que realmente está acontecendo nas cidades, em particular com relação às drogas, não é internação compulsória?
Paulo Amarante: O que está sendo feito não é a compulsória, mas também não pode ser chamada internação involuntária. Essa modalidade é feita a partir de um familiar ou uma autoridade, que solicita tratamento para alguém que esteja incomodando a ordem pública. Essa pessoa é recolhida contra sua vontade e, caso não tenha condição de discernimento do tratamento, outra pessoa pode assinar por ela.
O que está acontecendo aqui é uma internação involuntária coletiva, e até mesmo sem um critério mais específico de avaliação psiquiátrica, em prontos-socorros. Agora, as autoridades pararam de usar o termo internação compulsória para falar de involuntária, porque teriam mais autonomia de atuar sem necessidade de um juiz.
Um médico pode fazer a internação involuntária, porque ele tem o poder de analisar caso a caso, escolher o melhor tratamento, e há um familiar que requisitou essa ajuda.
Informe ENSP: O que a comunidade psiquiátrica pensa com relação a essas internações de usuários de crack? O que está sendo feito atualmente não é solução.
Paulo Amarante: Como a gente tem esse papel de formador de opinião, venho tentando fazer uma discussão sobre a determinação social da questão. Por que, de repente, há mais vagabundos, mais criminosos, mais drogados nas ruas? Precisamos fazer uma análise mais profunda a respeito do que está ocorrendo. A questão do crack, ou das drogas, em geral, é um indicador social de que algo está mudando.
Por exemplo: Uma pessoa está com dengue; o médico de família está cuidando dela e averiguando se há mais casos da doença em uma comunidade. Esse médico pode tratar cada pessoa individualmente, mas percebe que há um foco de contaminação na região e solicita outro tipo de atenção. E isso precisa ser pensando para as drogas.
Informe ENSP: Então, o crack é um problema de saúde pública.
Paulo Amarante: Não só da saúde pública como de organização social, que vai desde toda a estrutura de desorganização das relações do trabalho, de aumento de desemprego, de trabalho informal, de domínio desse mercado informal de trabalho por grupos, gangues ou milícias. A estrutura da família também vem mudando ao longo dos anos. As mulheres, antigas cuidadoras do lar, cada vez mais trabalham fora e cuidam menos do lar; e, na questão de gênero, temos o pai, que não assume seu papel. Além disso, a estrutura das escolas, que não está mais adequada. Há uma série de aspectos, e não podemos só atribuir às pessoas o consumo de drogas. O Estado tem de pensar nisso.
Por outro lado, há a questão da importância da economia do tráfico. Hoje, é uma ingenuidade não saber que a grande lavagem de dinheiro, o grande capital envolvido em tudo isso, está ligado ao tráfico humano, de armas e outras coisas mais. É uma economia impulsionadora de várias iniciativas, não é mais só o pequeno vendedor. É um mercado que está em expansão, pegando cada vez mais trabalhadores jovens para atuar nele, com ofertas mais imediatas de crescimento.
Informe ENSP: Temos também a questão do pequeno usuário de drogas, que se torna um pequeno traficante para os que estão em seu meio. Ele, então, acaba por encontrar aí uma forma de renda.
Paulo Amarante: Exatamente. Há uma mudança de papel econômico e sociológico. No campo mais direcionado à saúde mental, temos uma desestruturalização da rede. Desde a aprovação da Lei 10.216, da reforma psiquiátrica em 2001, a grande maioria dos profissionais não a conhece. Como professor, dando aulas no Brasil inteiro, apresento a Lei para alunos que nunca a tinham lido. Muita gente não sabe o que ela representa no campo da transformação de um modelo de assistência, das práticas de saúde etc.
O desinvestimento em uma cidade como o Rio de Janeiro é horrível. Temos hoje 12 Caps funcionando. Atendendo 24 horas, apenas um. Esse desinvestimento reflete a ideia das políticas neoliberais de enxugamento do Estado, com a famigerada Lei de Responsabilidade Fiscal que não se pode contratar; quando contrata, há enorme precarização do trabalho.
Comumente, como já mencionei, essa precarização do trabalho causa uma reserva de pessoas desesperadas por alguma possibilidade, em busca de renda e de melhoria de vida, como também gera um mercado profissional muito desqualificado e instável.
Temos então uma estrutura precaríssima tanto para cuidar de pacientes com transtornos mentais em geral, como para álcool e drogas. Não tínhamos quase nada no Estado do Rio de Janeiro, apenas dois ou três serviços universitários fazendo atendimento muito pontual. E não tínhamos uma rede. O papel se repete no Brasil inteiro. Agora que a questão aparece, existe uma pressa em dizer que os serviços existentes não funcionam; outro agravante é a criação de um mercado privado, paralelo à política pública, com recursos públicos, que é o das comunidades terapêuticas.
Informe ENSP: A ampliação do papel das comunidades terapêuticas faz parte do polêmico Projeto de Lei em tramitação na Câmara dos Deputados. Ele pretende, entre outras coisas, criar um cadastro de usuários de drogas no país, de autoriado deputado Osmar Terra (PMDB-RS), correto? Mas os Caps existentes não poderiam ser utilizados para isso?
Paulo Amarante: Essa ampliação das comunidades terapêuticas é resultado da entrada dos interesses de igrejas, fundamentalmente evangélicas, e de todo o lobby evangélico existente na Câmara, que acabou virando outro grande mercado, isto é, a fé e a religião, totalmente desregulado.
Por trás desse ‘movimento de higienização’, como falei, há uma precarização da sociedade como um todo. Por outro lado, uma política de redefinição do espaço urbano. A Copa e os Jogos Olímpicos são apenas pretextos para as autoridades fazerem o que estão fazendo. O que está havendo é a concentração maior de renda, e um dos mercados mais promissores é o imobiliário. Em algumas cidades, como SP ou RJ, existe um projeto urbanístico de revitalização dos espaços urbanos, com grandes investimentos no mercado imobiliário. E é necessário que seja feita a ‘reforma Pereira Passos’, como foi o caso do Rio de Janeiro na época de Oswaldo Cruz, no início do século XX, com a retirada das pessoas do Centro da cidade. Foi quando nasceram as favelas e, hoje em dia, se repete com a criação das comunidades terapêuticas.
A questão do crack, das drogas em si e da internação involuntária está em contexto muito ampliado. No nosso nível de competência, se podemos dizer, é necessário que se invista mais em uma rede de serviços que se mostram competentes. A Helena Furtado esteve em 2012 aqui, no curso de especialização em Saúde Mental, e falou sobre a experiência de São Bernardo. Existe sim a possibilidade de utilizarmos os Caps, com atendimento para álcool e drogas 24 horas, com internação em situação de crise, as pessoas sendo tratadas, sem a necessidade de um modelo que entende como solução a internação integral, involuntária, por meses, como se isso fosse incutir nas pessoas o desejo de se tratar.
Temos demonstrado que, às vezes, é mais eficaz o tratamento voluntário, quando a pessoa é convencida a se tratar e cria uma relação de confiança e vínculo, do que outros tipos de internações. A pesquisa que o professor Dartiu Xavier faz na Unifesp mostra que as pessoas que saem dessas internações involuntárias, compulsórias e obrigatórias voltam direto para as drogas.
Outra questão do nosso nível de competência que fazemos é a crítica às instituições totalitárias. O sociólogo francês Robert Castel, que trabalha nessa linha de globalização, do neoliberalismo no mundo e teve importância fundamental no campo da saúde mental, em seu livro A metamorfose da questão social – um dos mais importantes para pensar esse capitalismo pós-moderno –, ressalta a questão das instituições totalitárias. Imagina o que é a estrutura de uma instituição que vai cuidar de 20, 30, 100, 1.000 pessoas recolhidas compulsoriamente, impossibilitadas de sair? Imagina o nível de violência para coagir as pessoas a se manterem nessas instituições?
O Conselho Federal de Psicologia fez uma pesquisa em 2012 sobre as comunidades terapêuticas, e todas tinham graves violações de direitos humanos.
Informe ENSP: Então, os direitos humanos nessas instituições são praticamente nulos?
Paulo Amarante: Nessas comunidades, foram encontradas pessoas enterradas até o pescoço, que eram obrigadas a carregar pedras e serem acordadas de madrugada para tomar banho frio, criando uma mistura de prática religiosa de purificação e exorcismo com a prática de terapia cognitiva comportamental de choque, gerando medo nelas.
Informe ENSP: Tudo isso vai contra o trabalho que vem sendo feito nos últimos 25, 30 anos no Brasil em prol da reforma psiquiátrica.
Paulo Amarante: Tudo o que nós, no Brasil, lutamos contra, não só no campo da saúde mental, mas também na questão dos direitos humanos, da cidadania. A ascensão do pastor Marco Feliciano à Comissão de Direitos Humanos e Minorias da Câmara dos Deputados é um aspecto que toda a sociedade brasileira deveria reagir com muita indignação e resistência e não aceitar. Este é um sinal de que algo muito profundo está mudando, de toda luta nossa pela democratização, pela Constituição.
Informe ENSP: Com todo esse panorama, você acredita que a legalização das drogas é uma solução?
Paulo Amarante: Eu compartilho da visão da juíza Maria Lúcia Karam, integrante da Associação Juízes para a Democracia, que afirma que, para liberar, tem de liberar todas as drogas. Não dá para liberar uma e não a outra. Só que a legalização é o princípio, princípio este que compreende que existe menos prejuízo para a sociedade que legaliza do que para aquela que não legaliza. Isso porque a ilegalidade leva ao domínio do mercado pelo tráfico. O tráfico implica outros interesses e maior violência para a sociedade, com poder financeiro utilizado em outros campos. Isso sem falar da utilização também no mercado do tráfico de trabalhadores, que é muito mais prejudicial, porque são pessoas que se expõem ao risco muito maior de deteriorização da vida.
O assunto é muito difícil e complexo; porém, a legalização é o princípio que criaria menos problemas. Com ela, seria possível ter regulamentação de produção, de garantir níveis de ‘qualidade’ dos produtos. Hoje em dia, temos drogas misturadas aos produtos mais tóxicos possíveis, como querosene, por exemplo.
É um cinismo falar que a legalização da maconha irá causar o aumento dos usuários. Com a liberação, seria possível haver salas de uso seguro, a pessoa não precisaria se esconder e se submeter a situações de risco para comprar as drogas. Isso não significa que teremos mais dependentes químicos. A proibição nunca diminuiu o número de usuários, pelo contrário. Criou um mercado e estratégias para chegar ao usuário. Não existe nenhuma instituição onde não entre a droga, seja ela psiquiátrica, penitenciária, educacional.
Informe ENSP: Voltando ao Projeto de Lei de autoria do deputado Osmar Terra, um dos pontos é a criação de um cadastro do usuário de drogas. Qual é sua opinião sobre isso?
Paulo Amarante: Esse projeto do Osmar Terra é muito surpreendente, porque ele foi um militante do movimento da reforma sanitária, integrante do quadro formulador das políticas do SUS. Então, eu vejo esse projeto como um retrocesso, porque é de maior criminalização, e, quanto maior a criminalização, a estigmatização, piores são os resultados e pior o envolvimento dos usuários em tratamentos, o que aumenta ainda mais a barreira da ideia do drogado como pessoa indesejada e inimiga pública da sociedade. Essa pessoa é alguém que queremos tratar e cuidar. Eu entendo como retrocesso. Hoje, está havendo uma grande mobilização, e a própria Abrasme está envolvida contra isso.
Eu acredito que esse projeto acabe passando na Câmara, principalmente por conta do lobby do mercado evangélico, e isso nos faz pensar nas alianças políticas e que tipos de projetos possam acabar passando no país. Veremos muitos retrocessos na questão dos direitos humanos.
Esse mesmo presidente da Comissão de Direitos Humanos e Minorias da Câmara dos Deputados tem posição homofóbica. Hoje, existe a tendência das igrejas evangélicas em tratar o homossexualismo como uma doença, para depois começar a ocorrer a internação compulsória ou involuntária, ou qualquer coisa, já que é uma doença que a pessoa perde sua capacidade de discernimento. Temos muitos outros riscos e estamos partindo para um quadro muito assustador para o país.
Fonte: http://www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/informe/site/materia/detalhe/32156
Publicação de 2003 
Publicação de 2012
