O Diário Oficial da União seção1 número 99, quarta feira 23 de Maio de 2012 publicou resolução COFFITO
RESOLUÇÃO No- 415, DE 19 DE MAIO DE 2012
Dispõe sobre a obrigatoriedade do registro em prontuário pelo terapeuta ocupacional, da guarda e do seu descarte e dá outras providências.
O Plenário do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, no uso das atribuições conferidas pela Resolução COFFITO 181 de 25 de novembro de 1997, em sua 223ª Reunião Plenária
Ordinária, realizada no dia 19 de maio de 2012, na sede do CREFITO- 8, situada na Rua Jaime Balão, 580, Hugo Lange - Curitiba - PR, deliberou:
CONSIDERANDO o disposto no Artigo 5°, inciso II da Lei 6316 de 17 de dezembro de 1975;
CONSIDERANDO o disposto no Artigo 12 da Resolução
COFFITO de 03 de julho de 1978;
CONSIDERANDO a necessidade de haver registro das informações decorrentes da assistência terapêutica ocupacional que possibilite a orientação e a fiscalização sobre o serviço prestado e a responsabilidade técnica adotada;
CONSIDERANDO a necessidade de contemplar de forma sucinta a assistência prestada, a descrição e os procedimentos técnico científicos adotados no exercício profissional;
CONSIDERANDO que o registro documental é instrumento valioso para o terapeuta ocupacional, para quem recebe a assistência e para as instituições envolvidas, como meio de prova idônea para instruir processos disciplinares e à defesa legal;
CONSIDERANDO o preceituado no Artigo 5°, inciso X da Constituição Federativa do Brasil nos artigos 153,154 e 325 do Código Penal (Decreto Lei n° 2.848 de 07 de Dezembro de 1940), artigo 229, inciso I do Código Civil (Lei n°10.406, de 10 de janeiro de 2002);
CONSIDERANDO que o prontuário do cliente/ paciente/ usuário, em qualquer meio de armazenamento, é propriedade física da instituição onde o mesmo é assistido - independente do local ou instituição, a quem cabe o dever da guarda do documento, resolve:
Artigo 1° - É obrigatório o registro em prontuário das atividades assistenciais prestadas pelo terapeuta ocupacional aos seus clientes/ pacientes/ usuários;
§ 1° Para efeito desta Resolução prontuário terapêutico ocupacional é documento de registro das informações do cliente/ paciente/ usuário devendo ser minimamente composto de:
I - Identificação do cliente/ paciente/ usuário: nome completo, naturalidade, estado civil, gênero, crença/religião, etnia orientação sexual/nome usual (opcional), local e data de nascimento, profissão, endereço comercial e residencial;
II - História clínica: queixa principal, hábitos de vida, história atual e pregressa da doença; antecedentes pessoais e familiares, tratamentos realizados;
III - Exame Clínico/ Educacional/ Social: descrição do estado de saúde, da qualidade de vida e da participação social, e do perfil ocupacional de acordo com a semiologia terapêutica ocupacional;
IV - Exames complementares: descrição dos exames complementares realizados previamente e daqueles solicitados pelo próprio terapeuta ocupacional;
V - Diagnóstico e Prognóstico terapêutico ocupacional: descrição do diagnóstico terapêutico ocupacional considerando a condição de saúde, qualidade de vida e participação social do cliente/ paciente/ usuário estabelecendo o provável prognóstico terapêutico ocupacional que compreende a estimativa de evolução do caso;
VI - Plano terapêutico ocupacional: descrição dos procedimentos terapêuticos ocupacionais propostos relatando os recursos, os métodos e técnicas a serem utilizados e o (s) objetivo(s) terapêutico(
s) a ser (em) alcançado(s), bem como o quantitativo provável de atendimento;
VII - Evolução da condição de saúde, qualidade de vida e participação social do cliente/ paciente/ usuário: descrição da evolução da condição de saúde, qualidade de vida e participação social do cliente/ paciente/ usuário, do tratamento realizado em cada atendimento e das eventuais intercorrências;
VIII - Identificação do profissional que prestou a assistência: assinatura do terapeuta ocupacional que prestou a assistência terapêutica ocupacional com o seu carimbo identificando seu nome completo e o seu número de registro no Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - CREFITO de acordo com os Artigos 54 e 119 da Resolução COFFITO 08/ 1978 e a data de realização de todos os procedimentos.
§ 2° Em caso de assistência terapêutica ocupacional prestada em regime de estágio obrigatório ou não obrigatório, o registro em prontuário deve constar a identificação e assinatura do Responsável/ Técnico/ Supervisor/ Preceptor que responderá pelo serviço prestado bem como do estagiário;
I - O Responsável/ Técnico/ Supervisor/ Preceptor deve exigir de seu estagiário o registro em prontuário de todas as atividades realizadas por ele e as prováveis intercorrências;
§ 3° Quando a assistência terapêutica ocupacional for prestada no âmbito hospitalar, centros de atenção psicossocial, centros de referencia em assistência social, centros de reabilitação, entre outros, e, quando o prontuário terapêutico ocupacional for parte integrante desses locais o terapeuta ocupacional fica dispensado de registrar os dados já contidos nesse prontuário.
Artigo 2° - O registro em prontuário terapêutico ocupacional das informações de que trata o Artigo 1° desta Resolução deve ser redigido de forma legível e clara, com terminologia própria da profissão, podendo ser manuscrito ou em meio eletrônico, a critério da instituição.
Parágrafo Único quando a instituição adotar o prontuário eletrônico, o terapeuta ocupacional, imediatamente após seu registro, deverá consignar seu nome completo e seu número de registro no CREFITO.
Artigo 3°: O terapeuta ocupacional é obrigado a manter sigilo de todas as informações contidas no prontuário do cliente/paciente/ usuário.
Artigo 4°: O prontuário terapêutico ocupacional e seus respectivos dados pertencem ao cliente/ paciente/ usuário e só podem ser divulgados com sua autorização ou a de seu responsável legal, ou por dever legal ou justa causa. O prontuário terapêutico ocupacional deve estar permanentemente disponível, de modo que quando solicitado pelo cliente/ paciente/ usuário ou seu representante legal, permita o acesso a ele, devendo o terapeuta ocupacional, fazer cópias autênticas das informações pertinentes e guardá-las nos termos desta Resolução;
Artigo 5°: É vedado ao terapeuta ocupacional negar ao cliente/ paciente/ usuário ou seu responsável legal o acesso ao seu prontuário, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o cliente/ paciente ou a terceiros.
Artigo 6°: A guarda do prontuário do cliente/ paciente/ usuário é de responsabilidade do terapeuta ocupacional e/ ou da instituição onde a assistência terapêutica ocupacional for prestada.
I - O período de guarda do prontuário do cliente/ paciente/usuário deve ser de, no mínimo, cinco anos a contar do último registro, podendo ser ampliado nos casos previstos em Lei, por determinação judicial ou ainda em casos específicos em que seja necessária a manutenção da guarda por maior tempo.
II - O prontuário do cliente/ paciente/ usuário deve ser mantido em local que garanta sigilo e privacidade.
III - Decorrido o prazo de guarda legal de que trata o Caput deste Artigo e não havendo interesse do terapeuta ocupacional e/ ou da instituição onde a assistência terapêutica ocupacional foi prestada da guarda em maior tempo, é responsabilidade do terapeuta ocupacional e/ou da instituição onde a assistência terapêutica ocupacional foi prestada a destruição deste documento, em forma que garanta o sigilo das informações ali contidas.
IV - Poderá o terapeuta ocupacional ou a instituição onde a assistência terapêutica ocupacional for prestada armazenar a cópia do prontuário de forma digitalizada mesmo depois de decorrido o tempo legal de guarda deste documento.
V- Quando a assistência terapêutica ocupacional for prestada no âmbito domiciliar de seu cliente/ paciente/ usuário, o prontuário deverá ser guardado no próprio domicilio deste, devendo o terapeuta ocupacional orientar a todos os integrantes do núcleo familiar a manter sigilo de todas as informações contidas no prontuário do cliente/paciente/ usuário.
VI - Em sua proteção, em caso de assistência terapêutica ocupacional domiciliar, o terapeuta ocupacional poderá manter em seu poder, cópia do prontuário do cliente/ paciente/ usuário, bem como a assinatura deste ou de seu representante legal, atestando que a assistência terapêutica ocupacional foi prestada.
VII - Ao final do tratamento terapêutico ocupacional realizado no âmbito domiciliar do cliente/ paciente/ usuário poderá o terapeuta ocupacional, caso queira, tirar cópia de inteiro teor do prontuário e guardá-lo consigo de acordo com o estabelecido nesta resolução.
Artigo 7° - Os casos omissos serão deliberados pela Plenária do COFFITO.
Artigo 8° - Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
ELINETH DA CONCEIÇÃO DA SILVA BRAGA
Diretora-Secretária
ROBERTO MATTAR CEPEDA
Presidente do Conselho
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